Celem pracy jest przedstawienie przypadku nietypowego zatrucia węglanem litu u 57-letniej kobiety z chorobą afektywną dwubiegunową leczonej węglanem litu przez około 30 lat. Chora została przyjęta do szpitala z powodu znacznego pobudzenia. W wywiadzie uzyskanym od rodziny uwagę zwracała znaczna utrata masy ciała w ciągu ostatniego roku. W szpitalu pacjentce podano haloperidol i klonazepam. Badania laboratoryjne ujawniły bardzo wysokie stężenie litu – 3.79 mmol/l [N: 0,6-1,2 mmol/l] oraz podwyższone stężenie kreatyniny (3.6 mg/dl) i mocznika (110 mg/dl) w surowicy krwi. Pacjentka została przekazana do oddziału toksykologicznego, gdzie wykonano hemodializę z przyczyn toksykologicznych i wdrożono intensywne leczenie. Mimo szybkiego obniżenia stężenie litu stan chorej stopniowo ulegał pogorszeniu. Chora zmarła w piątym dniu hospitalizacji. Badania pośmiertne ujawniły zmiany wielotorbielowate nerek. Opracowując opinię sądowo-lekarską dotyczącą prawidłowości postępowania medycznego przyjęto, iż przyczyną zgonu było zatrucie litem w przebiegu zaawansowanej przewlekłej choroby nerek na podłożu ich torbielowatości, stanowiącej prawdopodobnie powikłanie wieloletniego stosowania preparatów litu. Analiza dokumentacji lekarskiej ujawniła, że chora odmawiała od 18 lat zalecanego przez psychiatrę monitorowania stężenia litu. Przypadek ten pokazuje, że zarówno psychiatrzy jak i toksykolodzy powinni mieć świadomość możliwego zatrucia węglanem litu związanego z pogorszeniem czynności wydalniczej nerek. Dlatego ocena funkcji nerek powinna być nieodłącznym elementem monitorowania terapii litem.